附件3
本？粕鷩(guó)家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請(qǐng)表
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本人情況
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姓 名
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性別
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出生年月
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照片
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民 族
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政治面貌
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入學(xué)時(shí)間
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學(xué)號(hào)
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所在年級(jí)
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身份證號(hào)碼
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聯(lián)系電話
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大學(xué) 學(xué)院（系） 專業(yè) 班
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曾獲何種獎(jiǎng)勵(lì)
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家庭經(jīng)濟(jì)情況
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家庭人口總數(shù)
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家庭月總收入
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人均月收入
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收入來(lái)源
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家庭住址
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郵政編碼
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學(xué)習(xí)成績(jī)
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成績(jī)排名： / （名次/總?cè)藬?shù)）
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實(shí)行綜合考評(píng)排名：是□；否□
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必修課 門，其中及格以上 門
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如是，排名： / （名次/總?cè)藬?shù)）
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申請(qǐng)理由
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申請(qǐng)人簽名： 年 月 日
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院系審核意見(jiàn)
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（公章） 年 月 日
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學(xué)校審核意見(jiàn)
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（公章） 年 月 日
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